2024年4月4日4时12分许，广东东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。雷竞技APP网址

　　近日，广东省东莞市应急管理局发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》。

　　调查报告显示，该起事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的责任事故。

　　4名死者均为康怡护理院内的老人。根据广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的4份鉴定书，广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的2份《检验报告》，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。

　　该起事故的直接原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关，但造成火灾蔓延扩大的原因有这三方面：

　　一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄露，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

　　二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

　　三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

　　本次事故中，值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。3名护理员于2024年3月9日后入职，未参与消防安全演练培训；病区设置不合理，不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道被占用堵塞、转移条件差，救援转移困难。

　　4月4日4时0分59秒，护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间，帮9号床老人换纸尿裤；

　　消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。2024年4月4日4时18分许，